反诉人（本诉被告）：姓名    性别     年   月    日出生

    住址        身份证号码       联系电话

    被反诉人（本诉原告）：姓名  性别  年 月  日出生

    住址         身份证号码       联系电话

    反诉请求：写明请求抵销或吞并本诉标的具体数额和方法。

    事实与理由：是整个反诉状的核心。在这一部分里，要从事实和法律的角度充分阐述反诉主张的正确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。

    此致

    天津市红桥区人民法院

反诉人：      

                                         年  月  日

        温馨提示：申请书若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔或签字笔书写，申请书及提交材料请使用A4纸张。